药品不良反映/事务汇报表

患者信息

患者姓名
春秋
体沉(kg)
联系方式
原患疾病现病史
获药蹊径
上列如有请填写
疑惑药品名称
核准文号
规格
出产批号
用药起止功夫
用药原因
归并用药
出产企业名称
规格
出产批号
不良反映事务过程描述
不良反映/事务起止功夫
汇报者与患者的关系
汇报者联系方式
备注